Sygdommen begynder i et af rygmarvens nervecelleophobninger (ganglier), hvorfra følenerverne udgår og følger nerverne ud til huden. Den angriber følenerverne og de hudområder, der forsynes af de omkringliggende nerver og opstår når herpesvirusset, som har været længe i kroppen, blusser op igen, trænger ind i nervecellerne og fremkalder hidsig rødmen, hævelse, brændende fornemmelse og smertelige blærer på huden.
Blærerne tørrer efterhånden ind og afstødes. Selv efter at blærerne er helet, kan stærke smerter blive ved hos omkring 5% af tilfældene. Smerterne, der næsten altid er halvsidig, kan føles som om man har et for stramt bælte på. Deraf navnet "zoster", der betyder bælte på græsk.
Bliver ansigtet angrebet, kan der opstå symptomer fra øje og øre og måske lammelser i ansigtsnerven. Der kan være fare for synet, hvis øjet angribes. Udslættet kan efterlade ar.
Helvedesild er altså ikke en hudsygdom men en virusinfektion i en nerve. Sygdommen er et tegn på, at nervesystemet er nedkørt og modtageligt for infektioner. Den kan forekomme i alle aldre men viser sig mest hos immunsvækkede mennesker og hos ældre og kan give symptomer som træthed, feber og ildebefindende. Lidelsen ses sjældent hos børn. Det er sjældent, at man får helvedesild mere end en gang i livet, med mindre man er stærkt immunsvækket.