Lögn, förbannad lögn och - placeboeffekt!

Överskriften är en liten antydan till ett berömt citat om statistik, tillagt politikern Benjamin Disraeli. Mindre känt är kanske ordet placebo, som kommer från latin och betyder "Jag vill behaga". Man stöter ofta på ordet i samband med vetenskapliga undersökningar, där placeboeffektens storlek antingen betyder tummen ner eller tummen upp för det man undersöker. Placebo ska, för att uppfylla kraven, vara en overksam behandling eller ett overksamt preparat, som liknar den behandling eller det preparat vars effekt man önsker undersöka. I de fall där man konstaterar en förbättring hos de patienter som får placebo, talar man om en placeboeffekt. I praktiken har det emellertid aldrig varit lätt att bevisa vad som beror på vad i ett patientförlopp. Likaså är försök som kan uppfylla de strängaste vetenskapliga kraven överraskande sällsynta.
Placebolitteraturen pekar också på att stora piller verkar bättre än små, att röda tabletter verkar bättre än vita och att många tabletter verkar bättre än få. Skeptiker menar möjligtvis fortfarande att sådana förhållanden medverkar till den alternativa medicinens goda resultat; men omvänt har det också påpekats att läkarens auktoritet i många fall är större än alternativa behandlares.
Placebo är en integrerad del av den etablerade vetenskapliga forskningen, och går ut på att en försöksgrupp delas i två; den ene halvan får t.ex. ett bestämt preparat, medan den andra får ett verkningslöst preparat; sockerpiller - eller placebo. När patienten inte vet om han/hon får försöksmedicin eller placebo, kallas det ett blindförsök. När varken behandlare eller patient vet vad som är vad, kallas försöket ett dubbelblint försök.
Det mest seriösa den vetenskapliga världen kan prestera, och som åtnjuter den allra högsta graden av tillit, heter ett randomiserat dubbelblint försök med kryssning. Här är det en tillfällighet, vem som ska börja med placebo och vem som får försöksmedicin. Detta kodas så att ingen vet vem som får vad innan koderna bryts. Halvvägs in i försöket byter grupperna preparat, och fungerar därmed som sin egen kontrollgrupp.
Korta berättelser som belyser något speciellt hos patienten, kallas anekdoter. Denna form av dokumentation stammar från tiden innan man införde placeboförsök, men respekteras inte i seriösa, vetenskapliga kretsar oavsett hur intressant och korrekt det än må vara beskrivet. Man ser dock fortfarande anekdoter användas som dokumentation för alternativ medicin.
Den artikel som lagt grunden för senare tiders traditionella användande av placebo i forskningen, var "The Powerful Placebo" (TPP) av Henry K. Beecher. Artikeln publicerades 1955, den är en klassiker och samtidigt den mest citerade inom placebolitteraturen. Den innehåller en genomgång av 15 undersökningar av olika sjukdomar. Totalt medverkade 1082 patienter och den reella placeboeffekten angavs ligga mellan 15% og 58%. Det ger en genomsnittlig placeboeffekt på ca. 35%.
Nu har det emellertid kommit fram att dubbelblindmetoden aldrig blivit eftervärderad, och att det aldrig har påvistas att metoden leder till reproducerbara resultat eller att den avlägsnar brister (bias). I sin bok " Der sogenannte Placeboeffekt", som utkom 1995, framför Dr. med. Gunver Sophia Kienle en skoningslös kritik av Beechers arbete, där hon dissekerar alla de undersökningar som Beecher bygger sina tal på. Hon konkluderar att inte en enda av hans undersökningar kan framvisa en indiskutabel placeboeffekt. Beechers arbete är fullt med fel, och argumentationen i upp till 800 andra artiklar om ämnet, som Kienle och en kollega har analyserat, är inte överbevisande.
Detta är bara en ofullständig genomgång på i det närmaste rubriknivå av några faktorer som förväxlats med placeboeffekt:
I några av de refererade undersökningarna framhäver de respektive författarna själva att en placeboeffekt kan uteslutas.
Det förekommer felcitat i 10 av de 15 undersökningar som medverkar i TPP.
Det förekommer förvanskade data: Det har exempelvis rapporterats om giftiga biverkningar hos placebogruppen i ett försök där det inte deltog någon placebogrupp.
Vissa av Beechers tal återfinns inte i de ursprungliga undersökningarna.
Spontan förbättring har felaktigt tillagts placeboeffekt: Hos patienter med en mild förkylning som fick placebo, upplevde 35% en förbättring under loppet av 6 dagar. Detta tillskrevs placeboeffekt, och inte det faktum att många milda förkylningar förbättras spontant i denna tidsperiod.
Svängningar i symptom: Vid många kroniska sjukdomar går det bättre den ena dagen och sämre nästa. Beecher refererar till just denna patientgrupp, nämligen med magsår, huvudvärk och muskelspänningar - och över mycket korta perioder. Härmed försvinner beviset för en placeboeffekt.
Annan behandling har getts samtidigt: När patienter under försöksperioden får annan medicin, specialdieter, psykologhjälp eller annat, kan man inte med säkerhet tilskriva placebo den uppnådda förbättringen.
Förändrad behandling: Här refereras till patienter, som fick aktiv medicin vid fösämring och som bytte till placebo under goda perioder. I ett försök blev de patienter, som fick det sämre igen, borttagna ur försöket.
I tre försök fanns felaktigt förhöjd placeboeffekt p.g.a. fel mätningsmetod. Det rör sig om exempel med två eller flera kategorier till rapportering av bättring och bara en eller ingen för försämring, vilket ger för många positiva rapporter.
Irrelevanta försöksdata ligger till grund för placeboeffekt: T.ex. hade alla patienter först modtagit en medicin, som gav 64% av dem svåra biverkningar. Då biverkningarna först klingat av under fösöket, blev bättringen tillskriven placeboeffekten.
Önskan om att vara läkaren till lags: I forskning måste man skilja mellan verbal och mätbar förbättring. Patienter är ofta psykiskt sårbara och tacksamma för den hjälp och tid som används på dem. Det kan få dem att överdriva eventuell nytta av behandlingen. Andra berättar hellre det de tror förväntas av dem än att berätta hur de egentligen har det.
Opålitliga svar från neurotiska eller psykotiska patienter: Här påminner Kienle om dessa patienters ofta störda verklighetsuppfattning.
Betingade reflexer: I ett smärtförsök, där serier av morfin växlade med serier av placebo, föll "placeboeffekten" efter upprepade intag av placebo.
Den ryske fysiologen Pavlov (1849-1936) utförde några berömda försök med hundar, där han ringde med en klocka varje gång han gav dem mat. Efter en tid kunde klockans ringningar utlösa produktion av spott och magsaft hos hundarna.
Kienle påminner oss om att efter upprepade ringningar som inte sammanföll med mat, föll hundarnas spottsekretion också, och jämför med patienter med smärtor som mottog placebotabletter. Efter en tid föll den positiva responsen från placebogruppen.
Kienle förnekar inte existensen av psykosomatiska effekter och därför är det viktigt att man identifierar vad som beror på placebo, och vad som beror på andra saker, som det framgår av hennes genomgång.
Läkaren Abram Hoffer, som har medverkat vid många placebokontrollerade försök, finner att placeboeffekten är överdriven och inte tillräckligt pålitlig i den grad att placeboförsök kan reproduceras med identiska resultat. Han noterar sig bl.a. att placeboeffekten är mest verksam vid försökens början. Han kan inte komma ihåg något tillfälle där placeboeffekten höll i en månad.
Den amerikanska presidenten Abraham Lincoln har tillskrivits citatet: "Du kan lura några människor hela tiden och alla människor en tid, men du kan inte lura alla människor hela tiden".